儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 检查日期：
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儿童主要的问题或困难：
亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑 及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填定。
填写方法：孩子的实现情况在“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“ 常常如此[2]”、“总是如此[1]”上画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。
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（一）
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从不这样
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很少这样
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偶有时候
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常常如此
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总是如此
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1、特别爱玩旋转或绕圈子跑，而不会晕
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5
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4
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3
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2
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1
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2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
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5
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4
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3
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2
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1
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3、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙。
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5
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4
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3
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2
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1
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4、行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
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5
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4
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3
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2
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1
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5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
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5
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4
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3
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2
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1
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6、俯卧在地板和床上，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
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5
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4
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3
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2
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1
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7、爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
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5
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4
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3
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2
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1
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8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
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5
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4
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3
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2
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1
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9、喜欢惹祸、捣蛋、恶作剧。
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5
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4
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3
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2
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1
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10、经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
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5
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4
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3
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2
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1
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11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
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5
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4
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3
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2
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1
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12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
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5
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4
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3
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2
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1
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13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
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5
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4
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3
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2
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1
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14、组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
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5
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4
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3
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2
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1
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|
（二）
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15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
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5
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4
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3
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2
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1
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16、害怕到新场合，常常没多久便要求离开。
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5
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4
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3
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2
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1
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17、偏食、挑食，不吃青菜
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5
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4
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3
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2
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1
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18、害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。
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5
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4
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3
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2
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1
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19、容易黏妈妈等，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
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5
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4
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3
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2
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1
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20、看电视或听故事，易受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
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5
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4
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3
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2
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1
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21、严重怕黑，不喜欢在空屋子里呆着，处处要人陪。
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5
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4
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3
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2
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1
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22、早上赖床，晚上睡不着。拒绝按时到学校，放学后不按时回家。
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5
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4
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3
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2
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1
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23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。
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5
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4
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3
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2
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1
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24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
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5
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4
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3
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2
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1
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25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
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5
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4
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3
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2
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1
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26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
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5
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4
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3
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2
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1
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27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
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5
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4
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3
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2
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1
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28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
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5
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4
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3
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2
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1
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29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
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5
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4
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3
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2
|
1
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30、不喜欢直接视觉接触，必须用手来表达其需要。
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5
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4
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3
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2
|
1
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31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
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5
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4
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3
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2
|
1
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32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
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5
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4
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3
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2
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1
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33、过度安静或坚持奇怪玩法。
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5
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4
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3
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2
|
1
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34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故坏东西。
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5
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4
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3
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2
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1
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35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器官。
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5
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4
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3
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2
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1
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|
（三）
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36、穿脱衣裤、扣扣子、拉拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙。
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5
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4
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3
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2
|
1
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37、顽固、偏执、不合群、孤僻。
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5
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4
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3
|
2
|
1
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38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
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5
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4
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3
|
2
|
1
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39、语言不清，发音不佳，口水控制不住。
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5
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4
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3
|
2
|
1
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40、懒惰，行动慢，做事没有效率。
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5
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4
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3
|
2
|
1
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41、喜欢翻跟斗、打滚、爬高。
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5
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4
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3
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2
|
1
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42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自已擦屁股。
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5
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4
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3
|
2
|
1
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43、上幼儿园（中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。
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5
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4
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3
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2
|
1
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44、对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
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45、不善于玩积木、组合东西、排队、投球。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
|
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46、怕爬高，拒走平衡木。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
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|
47、到新的陌生环境很容易迷失方向。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
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|
（四）
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48、看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
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5
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4
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3
|
2
|
1
|
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49、阅读常跳字，抄写常漏字、漏行、笔划常颠倒。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
|
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50、不专心、坐不住，上课常左右看。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
|
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51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而助理常超出格子
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5
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4
|
3
|
2
|
1
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52、看书容易眼酸，特别害怕数学。
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5
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4
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3
|
2
|
1
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53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
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54、混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
|
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55、对老师的要求及作业无法有效完成，常遇严重挫折。
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5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
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（五）
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56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。
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5
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4
|
3
|
2
|
1
|
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57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。，
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5
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4
|
3
|
2
|
1
|
|
58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
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5
|
4
|
3
|
2
|
1
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