心理学会 2006-08-19 责任编辑: 心理学会

行为派心理治疗学家们否定弗洛伊德的精神分析疗法，主张心理治疗方法的理论基础是学习理论。主张所有抑郁症和心理变态本质上都是后天习得的一种不适应行为；所有治疗技术本质上也都是使患者消退不适应行为和有效获得适应性行为的一种学习方法。那么，再扩展一步说，所有的有效学习理论与技术都可能有效地用于心理治疗。先进的当代认知学习理论与技术当然也不例外。

既然如此，在我国心理治疗领域里运用当代认知学习技术的治疗先例为什么如此罕见？事实上，要把认知学习技术运用于心理治疗，须满足两个前提条件：一是心理治疗的指导思想不是弗洛伊德主义的而是行为主义的，即使不完全站在行为主义一边，至少要在理论上承认心理治疗的实质是一种学习过程。二是能熟练掌握和自如地运用当代认知学习理论和技术。

笔者自80年代初期以来一直至力于认知学习理论与技术的应用实验研究，自然也坚持学习原理在心理治疗中的至关重要的作用。本文试图以一次成功的心理治疗为例，进一步从学习论角度阐明抑郁症治疗的本质。

一、问题提出：解释心理障碍机理的情绪反射说与神秘的潜意识故事

冒昧地将精神分析与“神秘”的“故事”联在一起，只是客观地概括了一种现象而并无贬责之意。每一个熟悉精神分析疗法的人都不会否认：每当人们用精神分析理论或方法解决一个问题或治愈一个患者时，其素材都够得上是一个神奇的潜意识故事。并且这个故事都不能象行为疗法那样因果联系直观，根据确凿。因此，90年代初我们以100多例心理障碍的个案材料为依据，条件性情绪反应（CER）原理对一般觉心理障碍作了学习论的解释。①如果用精神分析方法分析这些个案材料，则将立刻陷入团团迷雾之中。以我们于1990年在《大众心理学》杂志上发表的一对因心理障碍原因而离异的新婚夫妇的个案为例说明其中利弊。②

农村女青年梁某，在走黑路时受惊吓，此后每当听到丈夫呼唤她的名字时，都产生恐惧、心慌、两臂无力等反应。由于当地农民用“殃魂附体”解释此现象，因而久治无效。此案例若是用学习论观点进行分析，很快找到病因是由于梁某在受到惊吓同时听到其丈夫呼唤她的名字，导致大脑中形成丈夫呼唤声音与受惊吓时的情绪反应之间形成条件性情绪反射，以后一听到丈夫呼唤便自动实现受到惊吓时的恐惧情绪反应。按此原理确定治疗方案，用系统脱敏治疗一周内便可基本恢复健康。

若用精神分析疗法事情就变得相当复杂而具有故事性，其治疗原理是：通过催眠分析帮助患者唤回失落了的早期经验，即从潜意识中把深深埋藏多年的“幼年精神创伤”或“被压抑在潜意识中未能得到解决的欲望”等心理矛盾冲突召回到意识中来加以领悟或认识。③根据本个案的实际情况，催眠分析后将找出如下原因：梁某之所以害怕听到丈夫叫自己名字的声音，是因为这声音和她童年时代母亲呼唤她的声音十分相象，即在她潜意识中这声音就代表了她母亲，而母亲则是威胁她恋父情结的敌人。在催眠状态下不费力就能找到足够证据，例如：一次她正在和父亲在一起并感到无比愉悦时，母亲以其它事为借口，用恶狠狠的可怕目光和声音呼唤她的名字，而这声音与丈夫呼唤她名字时的声音很相似云云。这种材料在谁的经验中都可以找到，它究竟是不是当前心理异常的直接根源，远不象用学习论解释的因果关系那样确凿。用精神分析疗法治愈一个病人的平均时间要900小时，也有的说“一个疗程大约需要花费450小时”①不管哪一种说法成立，面临的都是一埸遥遥无期的疗程。

由于弗洛伊德的理论提出了人们行为，并非只是思维和意志的结果，在心底深处还有更为深奥、神秘的与性有关的动力原因，也许主要是因为这一点引起了人们探索心灵深处奥秘的好奇心，所以出现了所谓的国内“弗洛伊德热”。②至于弗洛伊德的治疗方法，则早在50年代就已经开始动摇，行为疗法逐渐地取代了精神分析疗法；学习论的治疗观渐渐占主流。这一形势促使我们想到大胆地尝试把行为主义以外的认知学习理论与技术运用于心理治疗。

二、实践与思考：心理治疗中认知技术的运用与省略了的精神分析过程

省内某市专科学校女生谢华，被当地医院神经科诊断为抑郁症，久治不愈，因而向学校请假一周，于1996年12月16日专程来鞍山师院请求心理咨询帮助。

患者是在一次乘长途公共汽车途中，要求停车上厕所被司机粗暴拒绝，从此形成一乘公共汽车便产生尿急错觉和情绪焦虑。后来这一过敏性反应泛化到上合班大课，参加考试和大型集会等情境中，不仅其课业学习和日常生活受到严重影响，而且由于过久地服用抑郁灵等药物导致精神萎靡、恍忽，甚至产生自杀念头。

对这样的患者使用精神分析治疗，通常“需要持续几个月甚至一年左右时间”，即使“短程精神分析疗法也往往需要1－3个月左右”。③而患者只能在鞍山住一周时间，至多进行4－5次疗程，总共得不到10小时的治疗。更何况我们的治疗条件很差，只能在办公室条件下进行。于是，我们采用一个以学习原理为主要依据，在运用行为疗法同时加入大量认知学习技术，以促进其尽早形成适应行为的治疗方案。

(一)第一次咨询只向患者了解基本症状和直接激发原因，不涉及早期经验分析等，以尽快进入行为治疗过程，包括：系统脱敏、膀胱控制练习和自信训练三种基本方法同时并行。让患者以学生做练习的角色，学会这些方法：自觉控制上厕所的频率，有意锻练膀胱神经，使其脱敏；掌握自信训练法进行自我训练；学会进行自我放松练习和配合治疗者实施系统脱敏治疗。至第三次疗程时，患者对合班课、大型集会、考试等情境的想象脱敏训练初见成效，到本院某系插班听课取得成功。并且能把上厕所的频率自我控制到间隔１２小时。患者在第四次治疗时十分满意地说她“已经好得多得多了”，“有信心能治好了”。次日离鞍山返回学校上课。实际上只进行了三次疗程，共用了不到６小时的治疗！

(二)充分利用患者文化素质和自我发展愿望等优势所具有的巨大治疗潜力：让患者处于学生角色，主动地掌握身心放松、接受暗示、自我暗示、自我质辩等技术，也让患者了解自己抑郁症形成及治疗的原理；要求患者在离开治疗现埸后，继续作“家庭作业”练习等。这样，患者每天的实际治疗时间表面上是只有2小时，实际上有效治疗时间增加了许多倍。这样做并非是想到了罗杰斯的“患者中心”，而是为使用认知学习技术提供前提条件。

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