西安交通大学大学生学业分析与面谈咨询记录表

谈话日期：           谈话时间：              谈话地点：

学生基本情况

姓名

性别

所在学院

班级

宿舍

电话

家庭地址

手机

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E-mail

不及格课程

分数

   学分

授课教师

考试

时间

不及格课程

分数

   学分

授课教师

考试

时间

不及格课程

分数

   学分

授课教师

考试

时间

不及格课程

分数

   学分

授课教师

考试

时间

基本情况

谈话人

谈话人

职务

所在部门

联系电话

谈话人

职务

所在部门

联系电话

顺序

内容参考

谈话要点

不及格课程分析

           学年          学期

本学期所开设课程的门数；

本学期总学分数；

不及格课程学分总和、在总学分中所占比例；

不及格课程类别和性质；

是否为最高、最低学分课程；

不及格课程之间的相关性；

不及格原因分析

学习态度是否端正；

对学习是否有兴趣；

学习时间安排是否合理；

学习任务是否过重；

课余时间是否充分利用；

社会兼职是否过多；

学习方法是否不当；

对教师的授课方法是否认同；

基础课程的学习是否连贯；

是否沉湎于网络；

是否因感情原因导致学业成绩差；

是否有过奖惩记录；

是否因积欠的不及格课程任务过重；

改进措施

学生自己准备如何补救和改进；

学习方法、努力程度、时间保证；

是否准备减少不必要的活动；

是否准备结成互助小组；

是否准备重修、何时重修；

是否准备制定完备的学习计划；

补救和改进的具体建议与措施；

是否已告知学生家长、学生家长的意见；

对（有可能）留级、退学的认识和态度；

其他原因分析

有没有学习之外的困难；

困难产生的原因；

心理因素；

性格及人际交往情况；

经济因素（学费、生活费是否有来源，是否申请贷款）；

家庭背景（父母职业及家庭收入）

其他需要说明的情况及建议

（此栏由谈话人填写，根据与学生谈话后的感受，给予学生一个比较客观的评价，也可填写前面没有提及的问题。如果发现该学生有心理疾病及其他个人不能解决的困难，应向相关部门及时反映）

是否需要深度恳谈

如何组织深度恳谈

谈话人签名：                                        学生签名：